伤寒论注-尊龙凯时官方旗舰店
伤寒二三日,无阳明证,是少阳发病之期。不见寒热头痛胸胁苦满之表,又无腹痛苦呕或咳或渴之里,但心悸而烦,是少阳中枢受寒,而木邪挟相火为患。相火旺则君火虚。离中真火不藏,故悸;离中真火不足,故烦。非辛甘以助阳,酸苦以维阴,则中气亡矣。故制小建中以理少阳,佐小柴胡之不及。心烦心悸原属柴胡证而不用柴胡者,首揭伤寒不言发热,则无热而恶寒可知。心悸而烦,是寒伤神、热伤气矣。二三日间,热已发里,寒犹在表,原是半表半里证。然不往来寒热,则柴胡不中与也。心悸当去黄芩,心烦不呕当去参半。故君桂枝通心而散寒,佐甘草、枣、饴助脾安悸,倍芍药泻火除烦,任生姜佐金平木。此虽桂枝加饴而倍芍药,不外柴胡加减之法。名建中,寓发汗于不发之中。曰小者,以半为解表,不全固中也。少阳妄汗后,胃不和,因烦而致躁,宜小柴胡清之;未发汗,心已虚,因悸而致烦,宜小建中和之。
伤寒阳脉涩、阴脉弦,法当腹中急痛,先用小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。
尺、寸俱弦,少阳受病也。今阳脉涩而阴脉弦,是寒伤厥阴,而不在少阳也。寸为阳,阳主表,阳脉涩者,阳气不舒,表寒不解也。弦为木邪,必挟相火,相火不能御寒,必还入厥阴而为患。厥阴抵少腹,挟胃属肝络胆,则腹中皆厥阴部也。尺为阴,尺主里。今阴脉弦,为肝脉,必当腹中急痛矣。肝苦急,甘以缓之,酸以泻之,辛以散之,此小建中为厥阴驱寒发表平肝逐邪之先着也。然邪在厥阴,腹中必痛,原为险症,一剂建中,未必成功。设或不瘥,当更用柴胡,令邪走少阳,使有出路。所谓阴出之阳则愈,又以小柴胡佐小建中之不及也。
前条辨证,此条辨脉。前条是少阳相火犯心而烦,其证显;此条是厥阴相火攻腹而痛,其证隐。若腹痛而非相火,不得用芍药之寒。《内经》:“暴注胀大,皆属于热。”此腹痛用芍药之义。
或问腹痛前以小建中温之,后以小柴胡凉之,仲景岂姑试之乎?曰非也。不瘥者,但未愈,非更甚也,先以建中解肌而发表,止痛在芍药;继以柴胡补中而达邪,止痛在人参。按柴胡加减法,腹中痛者去黄芩加芍药,其功倍于建中,岂有温凉之异乎?阳脉仍涩,故用人参以助桂枝;阴脉仍弦,故用柴胡以助芍药。若一服瘥,又何必更用人参之温补、柴胡之升降乎?仲景有一证用两方者,如用麻黄汗解,半日复烦,用桂枝更汗同法。然皆设法御病,非必然也。
先麻黄继桂枝,是从外之内法;先建中继柴胡,是从内之外法。
呕家不可用建中汤,以甘故也。
此建中汤禁,与酒客不可与桂枝同义。心烦喜呕,呕而发热,柴胡证也。胸中有热,腹痛欲呕,黄连汤证也。太、少合病,自利而呕,黄芩汤证也。
小建中汤:桂枝(去粗皮)生姜(各三两)芍药(六两)炙甘草(二两)大枣(十二枚掰)胶饴(一升)
水七升,煮取三升,去滓内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。
卷三
黄连汤证
伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。
此热不发于表而在胸中,是未伤寒前所蓄之热也。邪气者即寒气。夫阳受气于胸中,胸中有热,上形头面,故寒邪从胁入胃。《内经》所谓:“中于胁则下少阳”者是也。今胃中寒邪阻隔,胸中之热不得降,故上炎作呕;胃脘之阳不外散,故腹中痛也。热不在表,故不发热;寒不在表,故不恶寒。胸中为里之表,腹中为里之里。此病在焦府之半表里,非形躯之半表里也。往来寒热者,此邪由颊入经,病在形身之半表里。如五六日而胸胁苦满,心烦喜呕,此伤于寒而传为热,非素有之热。或腹中痛者,是寒邪自胸入腹,与此由胁入胸胃不同。故君以黄连,亦以佐柴胡之不及也。
欲呕而不得呕,腹痛而不下利,似乎今人所谓干霍乱、绞肠痧等症。
黄连汤:黄连(三两)干姜(三两)炙甘草(二两)桂枝(三两)人参(二两)半夏(半升)大枣(十二枚,掰)
水一斗,煮取六升,去滓,温服一升,日三夜二服。
此亦柴胡加减方也。表无热,腹中痛,故不用柴、芩。君黄连以泻胸中积热,姜、桂以驱胃中寒邪,佐甘、枣以缓腹痛,半夏除呕,人参补虚。虽无寒热往来于外,而有寒热相持于中,仍不离少阳之治法耳。
此与泻心汤大同,而不名泻心者,以胸中素有之热,而非寒热相结于心下也。看其君臣更换处,大有分寸。
卷三
黄芩汤证
太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
两阳合病,阳盛阴虚,阳气下陷入阴中,故自下利。太阳与阳明合病,是邪初入阳明之里,与葛根汤辛甘发散,以从阳也,又“下者举之”之法。太阳与少阳合病,是邪已入少阳之里,与黄芩汤酸苦涌泄,以为阴也,又“通因通用”之法。
黄芩汤:黄芩(三两)甘草(三两,炙)芍药(三两)大枣(十二枚)
水一斗,煮取二升,去滓,温服一升,日再服,夜一服。呕者加半夏(半升),生姜(三两)。
此小柴胡加减方也。热不在半表,已入半里,故以黄芩主之。虽非胃实,亦非胃虚,故不须人参补中也。
阳明少阳合病,必自下利,其脉不负者顺也。负者失也。互相克贼,名为负。若少阳负趺阳者为顺也。
两阳合病,必见两阳之脉,阳明脉大,少阳脉弦,此为顺脉。若大而不弦,负在少阳;弦而不大,负在阳明。是互相克贼,皆不顺之候矣。然木克土,是少阳为贼邪。若少阳负而阳明不负,亦负中之顺脉。
卷四
太阴脉证
太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。
阳明三阳之里,故提纲属里之阳证;太阴三阴之里,故提纲皆里之阴证。太阴之上,湿气主之,腹痛吐利,从湿化也。脾为湿土,故伤于湿,脾先受之。然寒湿伤人,入于阴经,不能动藏,则还于府。府者胃也,太阴脉布胃中,又发于胃。胃中寒湿,故食不内而吐利交作也。太阴脉从足入腹,寒气时上,故腹时自痛,法宜温中散寒。若以腹满为实而误下,胃中受寒,故胸下结硬。
自利不渴者属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜四逆辈。
伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。
上条明自利之因,此条言自利之兆。四五日是太阴发病之期。
伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦,下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。
前条是太阴寒湿,脉当沉细;此条是太阴湿热,故脉浮缓。首揭伤寒,知有恶寒证。浮而缓,是桂枝脉。
然不发热而手足温,是太阴伤寒,非太阳中风矣。然亦暗对不发热言耳,非太阴伤寒必手足温也。
夫病在三阳,尚有手足冷者,何况太阴?陶氏分太阴手足温、少阴手足寒、厥阴手足厥冷,是大背太阴四肢烦疼、少阴一身手足尽热之义。第可言手足为诸阳之本,尚自温,不可谓脾主四肢故当温也。凡伤寒则病热,太阴为阴中之阴,阴寒相合,故不发热。太阴主肌肉,寒湿伤于肌肉,而不得越于皮肤,故身当发黄。若水道通调,则湿气下输膀胱,便不发黄矣。然寒湿之伤于表者,因小便而出;湿热之蓄于内者,必从大便而出也。发于阴者六日愈,至七八日阳气来复,因而暴烦下利。虽日十余行,不须治之,以脾家积秽臭塞于中,尽自止矣。手足自温,是表阳犹在,暴烦是里阳陡发。此阴中有阳,与前藏寒不同。能使小便利,则利自止,不须温,亦不须下也。
伤寒下利,日十余行,脉反实者死。