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五脏是藏精气的器官,正如《素问·五脏别论》所说:“五脏者,藏精气而不泻也。”若痹证久延则内舍而伤五脏之精气,正如《素问·痹论》所说:“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,內舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,內舍于肺。”所以痹证较久者大多均予补益,或补心、补肺、或补肝、脾、肾,或补气,补血。正如仲景《金匮要略》:“风湿身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”的用黄芪、白术,楼英《医学纲目》:“两手麻木,四肢困倦,怠堕嗜卧,乃湿热伤元气也”的用人参益气汤。
五、补阳通阳的问题
既然痛痹是一个阳气少阴气多所致的疾病,那么痛痹就自然而然的存在着寒邪盛和阳气少的不同问题,所以治疗上也就有着:①祛风散寒,②散寒搜风,③温补阳气的不同治法。正如仲景《金匮要略》所说:“病历节不可屈伸疼痛,乌头汤主之。”“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”因此,后人若欲祛风散寒者,常用麻黄、桂枝、独活、白芷、细辛;搜风散寒通阳者,常用川乌、草乌、附子;阳气不足者,常用黄芪、党参、白术、鹿茸、鹿角、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、附子、肉桂等进行治疗。
六、补血活血问题
既然风寒湿三气不与荣气合则不为痹,与荣气合则为痹,那么痹的形成也就当然存在着荣气之行涩和荣血衰少的不同问题,所以医家之治痹很多采用活血通络与养血补血之法以事区别。其中活血止痛者,如乳香、没药、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、鸡血藤、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龙、廣虫。养血药,如当归、白芍、熟地、杜仲、川断、鹿茸、鹿角、鹿角胶。正如孙一奎《赤水玄珠》说:“活血丹,治遍身骨节疼痛如神。熟地、当归、白术、白芍、续断、人参各一两。”“麒麟散,治寒湿传于经络,疼痛不可忍。血竭、乳香、没药、白芍、当归、水蛭、麝香、虎胫骨。”
七、化痰通络问题
既然《灵枢.周痹》篇认为:“风寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛,痛则神归之,神归之则热,热则痛解,痛解则厥,厥则他痹发,发则如是。”那么痹证当然常常存在一个痰的问题,但痰有挟风、挟寒、挟热的不同,所以治疗起来就有着化痰祛风、温化寒痰、清化热痰的不同。正如方隅《医林绳墨》所说:“不疼不痒而麻木者,此属气虚湿痰死血之为病也。又曰手麻气虚,手木湿痰或死血病,其足亦然。又曰遍体麻木者,多因湿痰为病,非死血也……如湿痰者,或走注有核,肿起有形,但色白而已,治宜清湿降痰,用二陈汤加苍术、枳实、黄连、厚朴之类。”
八、五脏痹问题
既然治疗疾病“不明脏腑经络,开口动手便错。”那么自伏若“淫气喘息,痹聚在肺”者,当治在肺。“淫气忧思,痹聚在心”者,当治在心。“淫气遗溺,痹聚在肾”者,当治在肾.“淫气乏竭,痹聚在肝”者,当治在肝;“淫气肌绝,痹聚在脾”者,当治在脾。正如林佩琴《类证治裁》所说:“五脏痹,经病人脏,邪胜正虚,五痹汤(人参、茯苓、当归、白芍、川芎、白术、五味子、细辛)。肾痹,本方加独活、肉桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆薢。肝痹,本方加枣仁、柴胡。心痹,本方加远志、茯苓、麦冬、犀角(现代已禁用)。脾痹,本方加厚朴、枳实、砂仁、神曲。肺痹、本方加半夏、杏仁、麻黄、紫菀。”
九、筋骨脉肌皮痹问题
既然痹有筋骨脉肌皮痹的区别,那么痹证的治疗就应该根据筋骨脉肌皮痹的不同分别论治。正如朱(木肃)《普济方》所说:“筋痹……其状拘急,屈而不伸是也……筋痹,四肢挛腕……天麻丸。”“筋痹不能屈伸……舒筋丸。”“筋痹多悲思,颜色苍白,四肢不敛,诸筋挛急,伸动缩急,肠中转痛……五加皮酒。”“筋挛缩,腰背不伸,强直吋痛……牛膝汤。”“筋痹,肢体拘急,不得伸展……独活散。”“肝虚气痹,两胁胀满,筋脉拘急,不得喘息,四肢少力,且不明……细辛汤。”“筋痹,肢节束痛……羚羊角汤。”
“脉痹……则皮毛萎悴,肌肉痛痹……脉痹,血道壅涩……导痹汤。”“脉痹,面脱颜色,脉空,口唇赤色干燥,消痹蠲热,润悦颜色……升麻汤。”“脉痹,荣卫不通,四肢烬痛……芍药汤。”“麻痹身体不仁……黄芪汤。”
“肌痹,其状皮肤弗荣,肌肉痛痹而不仁是也……肌肉痛痹,肢体怠惰缓溺,恶风头痛,舌本强,言语謇涩……天麻丸。”“内热极,则体上如鼠走,或如风痹,唇口干,皮肤色变……石南散。”“肌肤淫淫,如鼠走四肢,津液脱,腠理开,汗大泄,此为脾风……麻黄汤。”“肌痹,淫淫如虫行,或腠理开疏,汗出皮肤,肉色不泽,唇鼻黄……细辛汤。”
“皮痹……皮肤不荣,而为不仁……皮肤(病-丙c君/巾)痹,项强痛,四肢缓弱,目昏塞,心脑短气者……赤箭丸.”“皮痹如虫行,腹胀大便不利,语言不出……羌活汤。”“肺中寒湿,项强头昏,胸满短气,嘘吸颤掉,言语声嘶,四肢缓弱,皮肤顽痛……防风汤。”
“皮痹,肌肉不仁,心烦气促,项背硬强……天麻散。”“风寒湿气感于肺经,皮肤顽痹不仁……麻黄汤。”“皮痹不仁……蔓荆实丸。”“皮肤痛痹…一.天麻丸。”“皮肤间有麻木……补气汤。”
林佩琴《类证治载》云:“骨痹,即寒痹痛痹也,苦痛切骨,安肾丸。”“筋痹,即风痹也,风热攻注,筋弛脉缓,羚羊角散;若湿邪入筋,续断丹。”“脉痹,即热痹也,风湿郁热,经隧为壅,升麻汤去桂、麻,加萆薢、石膏,或秦艽四物汤。”“肌痹,即湿痹着痹也,浑身上下左右麻木,属卫气不行,本方去蔓荆、倍黄芪,加防风;肌肉麻木,属营气不行,本方去蔓荆,加桂枝、羌活、防风。”“皮痹,邪在皮毛,搔如隔帛,或瘾疹风疮,宜疏风养血,秦艽地黄汤。”
十、叶天士治痹问题
遍查诸书论治痹证者大多重视关节痛证,而全面进行论述者则比较少见,致使后学者遇见疑难问题时常感无方可施。惟叶氏医案论之颇为深刻,兹录邹滋九所言者于后。云:“此证与风病相似,但风则阳受之,痹则阴受之,故多重著沉痛。其在《内经》不越乎风寒湿三气,然四时之令,皆能为邪,五脏之气,各能受病。其实痹者,闭而不通之谓也。正气为邪所阻,脏腑经络,不能畅达,皆由气血亏损,腠理疏豁,风寒湿三气,得以乘虚外袭,留滞于内,致湿痰浊血,流注凝涩而得夕.故经云三气杂至合而为痹,又云风胜为行痹,寒胜为痛痹.湿胜为著痹,以及骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹之义。”可知痹病之证,非偏受一气足以致之也。然而病证多端,治法亦异,余亦不能尽述。兹以先生治痹之法为申明一二。