中医临证经验与方法-尊龙凯时官方旗舰店
耿××,女,35岁。3年多来,胸满心烦,咽喉不利,全身酸痛,头晕头痛,手足憋胀,时或全身窜痛,手足心烦热,失眠纳差。医诊神经官能症。前后以中、西药,以及针灸、按摩、气功等治疗,诸证不但不减,反见日渐加重。细审其证,除上述诸证外,并见昼夜不得入睡,舌苔白,脉沉缓。综合脉证,诊为肝胆气郁,湿郁不化,表里俱在,虚实互见之证。治以疏肝解郁,调理三焦,补虚泻实之剂。处方:柴胡10克,枳壳10克,桔梗10克,陈皮10克,青皮10克,郁金10克,黄芩10克,苏叶10克。服药2剂后,突然发现烦躁狂乱不安,全身疼痛,恶寒发热,欲吐不得吐,欲泻不得泻。急邀某医抢救之。因该医不知其为何病,嘱其转院治疗之。医云:此中药中毒所致,应再找原来的医生追查之。恰在此时,患者突然全身汗出如珠,1小时后,诸证俱失,仅感全身疲乏无力。次日,全身症状全失,再邀余诊。予原方4剂,3年宿恙,霍然得愈。
周×,男,53岁。贫血浮肿近30年。中、西医遍治不效。察其面色皓白,疲乏无力,脉弦而大。血色素6.5克。综其脉证,诊为气阴两虚。治宜补阴益气煎加减。处方:升麻10克,柴胡10克,黄芪15克,人参10克,白术10克,陈皮10克,甘草6克,当归10克,熟地15克,山药10克,山茱萸10克,茯苓10克,泽泻10克,丹皮10克。服药2剂后,浮肿尿少明显加重,且见烦躁难眠,全身酸痛不适。继服1剂,尿量突然增加,浮肿全消,失眠烦躁,全身酸痛顿失,血色素亦增至10克。继服10剂,血色素增至14克,后果愈。
刘××,女,60岁。胃脘疼痛30多年。医诊慢性胃炎。遍用中、西药物治疗无效。查其两脉浮而弦紧,舌苔薄白,头痛身痛,胃脘胀痛,心烦易怒,口苦咽干。予人参败毒散加减治之。处方:党参10克,茯苓10克,炙甘草10克,枳壳;10克,桔梗10克,柴胡10克,前胡10克,羌活10克,独活10克,川芎10克,防风10克,薄荷6克,生姜3片。服药1剂之后,突然头痛身痛加剧,胃脘剧痛,愠愠欲吐,继而全身战栗,汗出身痒,全身大片大片荨麻疹样皮疹。急请某医治之;云:此乃中药中毒所致。宜急送医院求治。然因条件限制不能前往。其后突然诸证俱失,微微汗出。追访数年,宿疾俱愈。
观其脉证,知犯何逆,随证治之
汉·张仲景在说到辨证论冶的方法学时,发表了这样一条警句。云:太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。称在疾病的治疗与发展过程中:①必须随时注意观察;疾病的脉与证的变化。②必须随时注意不同治法引起的不同证候。③必须注意辨证论治时的第一脉,第二证的辨证次序方法。④必须注意随时根据证的不同特点,采用不同的治疗方法。其后历代注家大都根据原文的基本涵义进行比较正确的分析。例如:金·成无己《注解伤寒论》云:太阳病中,曾经发汗吐下温针,虚其正气,病仍不解者,谓之坏病,言为医所坏病也,不可复与桂枝汤。审观脉证,知犯何逆而治之。逆者,随所而救之。清·尤在泾《伤寒贯珠集》云:若与或回,言或汗,或吐,或下,或温针,而病仍不解,即为坏病,不必诸法杂投也。坏病者,言为医药所坏,其病形脉证不复如初,不可以原法治也,故曰桂枝不中与也。须审脉证,知犯何逆,而后随证依法治之。清·柯韵伯《伤寒来苏集》云:《内经》日:未满三日者,可汗而已,汗不解者,须当更汗,吐下温针之法非太阳所宜,而三日中亦非吐下之时也,治之不当,故病仍不解。坏病者,即变症也。若误汗则有遂漏不止,心下悸、脐下悸等症,妄下则有结胸痞鞭、协热下利、胀满清谷等症,火逆则有发黄囿血、亡阳奔豚等症。是桂枝症已罢,故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方,减一增一,便非桂枝汤,非谓桂枝汤竟不可用。下文皆随症治逆法。近世医家亦有如此之论者。如成都中医学院《伤寒论释义》云:太阳病三日,是太阳病已过数日,曾经发汗,或吐下温经等法治疗,而病仍不解,以为坏病。因太阳病施治不当,往往变为坏病。坏病治法,当观其脉证,并须知其所犯的何种误治,随证施治。”可是近人却有的将若字之或意改为肯定语气,将误治后引起的不同改变一律释为恶化,致使一条活活泼泼的辨证论治方法学的条文变成了死死板板的格式。如南京中医学院伤寒教研组编《伤寒论译释》云:太阳表证,用汗法本当有效,但有时或因病人体质关系,或因给药方法不当,如不能一汗而解的,只要表邪仍在,可再三汗之而解。现在医生见发汗后病仍不解,以为邪已人里,疑在上焦而用吐法,疑在中焦而用下法,或疑汤剂不行,更用温针逼汗,这样诸法杂治,以致变证纷繁,而无名可称,故称为坏病。此时已绝不是原来证候,所以说桂枝不中与也。至于救治方法上,应该根据病人的脉搏症状而辨证论治。一定要了解坏病的成因,是从误汗、误下、或误吐,或误温针的,属于哪一方面,就可以从哪一方面施治。假如属于误汗,而发生汗出不止,或心下悸,或脐下悸等证,当分别以桂枝加附子汤(治汗出不止),苓桂术甘汤(治汗出过多,心下悸,欲得按),茯苓桂枝甘草大枣汤(治误汗后,脐下悸、欲作奔豚),真武汤(治心下悸,头眩身困动,振振欲擗地)、芍药甘草附子汤(汗出恶寒者)等选择使用。假使是属于误下而成结胸痞鞭下利胀满等证,当分别以大小陷胸汤(误下邪陷热与痰水互结),诸泻心汤(误下后痞气内结),而下利当分协热,虚寒;胀满又当分虚实以治。假使误吐,则有不能食、心烦等证出现。误用温针,则有发黄、圊血、亡阳、奔豚诸证的产生。当用不同的具体治疗方法,即是条文中所说的随证治之了。病的变化是千头万绪,而方药的功效却具有一定的范畴,不可执一方一药以统治百病。如桂枝汤本是适应范围较广,而且疗效很好的方子,但它的作用是有一定限度的,它的特长是解肌发汗,用之于脉浮缓自汗属于表虚的病人,效果最著。假使脉浮紧发热汗不出的表实证就不可用,这是应用桂枝汤的必备常识。因为脉紧无汗是寒邪束缚肌肤,腠理闭塞的表现,假使误服了桂枝汤,势必促使邪气壅遏,而导致病变,所以仲景谆谆告诫常须识此,勿令误也。湖北中医学院《伤寒沦选读》云:太阳病经过数日,已用过发汗、吐、下、温针,不仅病证不除,而且反使病情恶化,是为坏病。坏病证候复杂,变化多端,难以六经证候指其名,治疗原则应根据脉证变化而定,不可拘守定法,故仲景指出观其脉证,知犯何遂,随证治之。
瘙痒与昼夜之变