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  泄泻脉案

  汤氏初秋寒热吐泻,或以为感暑,用香薷饮;或以为霍乱,用藿香正气散;其家两置之。诊其脉濡而弱,烦热无汗,自利呕渴。予谓湿甚则濡泻,今湿郁生热,热蒸更为湿,故烦而呕渴也,宜猪苓汤去阿胶主之。

  猪苓(二钱)、茯苓(三钱)、泽泻(八分)、滑石(六分),加半夏(钱半)、薄荷梗(八分)、薏苡、煨姜(各三钱)、灯心(六分)。一服呕止泄稀,去滑石、煨姜、半夏,再加麦冬、山栀、车前。二剂而安。

  汤氏冒暑重感新凉,寒热头晕,口干舌燥,呕泻不已,头汗剂颈而还。医用消导,转益烦渴,脉不数而滑大,此邪郁蒸痰。先挑姜汁止呕,用正气散加减。藿香、薄荷以辟恶,丹皮、栀、芩以解热,夏、曲、煨姜以除痰,赤茯、猪苓、薏仁以利湿,花粉、麦冬以生津,一服汗凉脉和舌润矣。因有年体弱,明晨怯寒,手足微凉,此脾阳虚也。用理中汤,炮姜改煨姜,加砂仁。苓、薏、炙草,一剂呕泻止,手足和。但气微坠,宵分少寐,原方去煨姜,加茯神、炙、枣仁、白芍、升麻,一服而安。

  予馆新洲,(江水泛潮,地最卑湿。)长夏晨泄,每阴雨前尤验。痰多不渴,或吐白沫,清晨左胁气响,必阵泻稀水,此湿多成五泄也。胃苓汤加神曲(炒)、半夏(制)、干姜(少许)。一则劫阳明之停饮以燥湿,一则开太阳之里气以导湿,故一啜辄止。良由长夏湿淫,水谷停湿,脾阳少运故也。嗣后去桂,加砂仁、小茴、二术生用,或苍术、姜、曲煎服,亦止。

  潘色苍嗜饮,助湿酿热,濡泻经年,脉寸关实大,岂温补升提所得效。细询平昔吞酸,去秋连发腿疡,明系湿邪蕴热,流注经络所致。治者不察,当夏令主火,仍以四神丸加炮姜、乌梅,补中汤加吴萸、肉果,愈服愈剧,致头晕口燥,气坠里迫,溺涩肛痛,皆火性急速征据,必清理湿热之邪,乃为按脉切理,仍当戒饮,毋谓六旬外久泻延虚也。四苓散加薏仁、车前子、麦冬、山栀、灯心,二服已效。加神曲、砂仁壳、枳子以理酒伤而泻稀,加黄芩、白芍而脉敛,后用参苓白术散加减而痊。

  曹脉左濡,右关尺弦大,腹鸣则痛坠泄泻。前因怫悒,木制脾土,为中焦痞痛。服破气燥剂,再伤中气,每日晡少腹痛泄,下焦阴气又伤,急须甘缓和中,佐以温摄。潞参、炙草、白芍、茯苓、小茴、橘核(俱酒焙)、益智、木香(俱煨)、饴糖、红枣,十数剂,痛泻止。

  于五泄无不由湿,寓居斥卤,水味咸浊,便泻三年不止。凡运脾利湿,温肾补土,及升提疏利固涩诸法,毫不一效。今夏诊右脉寸微关滑,乃湿中伏热,大小腑清浊不分,火性急速,水谷倾注无余,脾失输精,肺苦燥渴,气不化液,肾不司关,所下污液,自觉热甚,或痛泄,或不痛亦泄,日夕数行,口干溺少,时想凉润。

  略用守补,即嫌胀满,可知气坠全是腑症。若清浊分,则泄泻渐已。(煎方:)茯苓、猪苓、车前、山栀、神曲、薏苡、大腹皮、乌梅、黄连,午前服。(丸方:)益智仁(煨)、补骨脂、南烛子、诃子、茴香、茯苓、山药、广皮、砂仁、半夏曲、杜仲、首乌、莲子,蒸饼为丸,晚服,至秋渐愈。

  卷之四

  痢症论治

  痢多发于秋,即《内经》之肠也。症由胃腑湿蒸热壅,致气血凝结,挟糟粕积滞,进入大小腑,倾刮脂液,化脓血下注,或痢白,痢红,痢瘀紫,痢五色,腹痛呕吐,口干溺涩,里急后重,气陷肛坠,因其闭滞不利,故亦名滞下也。俗以白属寒,赤属热,不知白伤气分,赤伤血分,赤白相间,气血俱伤。伤气分则调气,四七汤、木香化滞汤。伤血分则和血,四物地榆汤或理阴煎加减。易老所谓调气则后重除,和血则便脓愈也。然论致痢之由,其暑湿伤胃者,郁热居多,生冷伤脾者,寒滞为甚,入手宜分。气陷则仓廪不藏,阴亡则门户不闭。由脾伤肾,势所必然。故郁热者清之,芩连芍药汤。寒滞者温之,香砂枳术丸、香砂异功散。

  湿胜者泄之,四苓散白术改苍术。宿食者消之,保和丸。

  积滞者导之,小承气汤、熟大黄丸。腹痛者和之,芍药汤加木香。气陷下者举之,补中益气汤。虚滑者摄之,赤石脂禹余粮丸。脂液涸者润之,猪脏汤、阿胶丸。久不愈者补而固之,八珍汤加炮姜、肉桂、木香、肉果、乌梅、牡蛎。痢止后调之,参苓白术散。治法尽此矣。而症之寒热虚实,宜细审焉。凡痢挟热者多实,初起外受暑热,内因停滞,绕脐痛胀,烦渴迸迫,下痢鲜红,脉洪滑者,宜清火导滞。导气汤、芍药汤去桂。如挟虚感寒,生冷不节,脾失转输,因而呕逆,下痢白脓,脉弦弱者,宜温理脾胃,兼佐行气。香砂温胃饮。盖因寒伤脏,忌用苦寒下夺也。况所痢脓垢,皆大小肠脂液所化,已非胃腑宿食,不得误认积滞,肆行攻下,剥削殆尽,但见下利血水,或如屋漏水,即须温摄。黑豆散加苓、术、茴香、肉果。如痢纯血,鲜红成块者,多心脾伏热。用黄连、白芍、丹皮。黑栀、黑荆芥、生地。若未止,地榆丸。其血紫黯稀淡,乃阳虚不能摄阴,宜温调其气,非炮姜不治。理中汤加木香。痢色黑有二,焦黑者热极反兼胜己之化,芩芍汤、香连丸。光如黑漆者为瘀血,桃仁承气汤。纯下清血者,为肠胃风袭,胃风汤加枳、荆、防。五色痢乃五脏气化并伤。

  昔人以为肾损,盖不液不守,精室受伤,治必益火消阴,实脾防水,兼理其气。真人养脏汤。赤白痢由冷热不调。驻车丸,连理汤。痢纯白乃脏寒气滑,与暴注属热不同,或如冻胶,如鱼脑,由气分致病,为脏寒滞下。

  先用沉香、白蔻、木香、小茴、砂仁。次用理中汤加香、砂。白痢初起,里急后重,为湿郁化热。平胃散加香、砂。痢稀白肢冷腹痛不已,附子理中汤。痢清谷里寒外热,汗出而厥,通脉四逆汤。先白痢,后下脓血者,戊己丸。先白痢,后下鲜血者,阿胶四物汤。先痢脓血,后变青黑杂色,腹痛倍常者,驻车丸。先脓血,后变白沫白脓者,补中益气汤加炮姜、赤石脂。下痢发热者,疏其邪,仓廪散。腹痛身微热者,和其营。小建中汤。一种阴虚下血发热,烦渴至夜转剧者,急宜救液存阴。阿胶丸、阿胶梅连丸、黄连阿胶丸。下痢渐减,津液枯燥,肛门涩滞者,猪脏汤。痢后便秘后重,由气虚下陷者,升其阳则阴自降。补中益气汤加防风。脓血稠粘,挟热后重,烦渴脉洪者,白头翁汤。湿热下痢后重者,升阳除湿汤。风邪伤卫,后重不除者,三奇散。虚滑而后重者,痢后不减,真人养脏汤。

  虚滑而腑阳向衰者,桃花汤加人参。里急仍不得便,属气滞,苏子降气汤。里急频见污衣者,为气脱,补中益气汤去当归、加肉果。洞泻不止,真人养脏汤。下利大孔痛,火因泻陷,升其气则痛自定,补中益气汤。

  〔噤口痢〕乃热气自下冲上而犯胃口,肠中传导,皆逆阻似闭。宜人参、石莲、石菖蒲、竹茹、茯苓、麦冬、粳米。丹溪用人参、石莲、黄连浓煎,加姜汁冲服。但得下咽便开,如胃虚呕逆,治中汤加丁香。

  肝邪乘脾呕逆,吴茱萸汤加丁香、白芍、青皮、黄连、乌梅肉。久痢噤口不食,非大补胃气,兼行津液,不能开。香砂四君汤加扁豆、薏仁、藿香、煨葛根、粳米。得胃气一醒思食,宜独参汤,少加橘皮。

  〔休息痢〕屡止屡发,经久不愈,诃黎勒丸。因兜涩太早,积滞未清者,香连丸加茯苓、枳实。因饮食失节者,香连丸加楂肉、神曲。因中气下陷者,补中益气汤。因脏寒虚滑者,大断下丸。

  〔风痢〕纯下青沫,苍术防风汤。寒痢白如鸭溏,肠鸣痛坠不甚,理中汤、诃子肉汤。暑痢面垢烦冤,燥渴引饮,薷苓汤。湿痢身重腹满,红黑混浊,除湿汤。脾湿血痢,苍术地榆汤。气痢下如蟹沫,气痢丸。

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